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元认知心理干预技术在PTSD治疗中的运用

作者:  新闻来源:  发布时间: 2018-08-06

研修班二期学员、河北省石家庄市第二十八中学 陆丽晨

 

内容提要:本案例为运用元认知心理干预技术干预一名退役特种兵PTSD的实例。干预前运用创伤后应激障碍自评量表(post-traum atic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS)测试,结果如下:总分=89,呈现重度创伤后应激障碍症状。干预后,社会功能恢复,躯体化症状基本形式,运用10点量表上评估干预后感受(10表示最糟糕的情况,0表示没有不良情绪),他的描述是3或4,处于人群正常水平。本案例证明元认知技术可以干预PTSD。

关键词:元认知心理干预技术 创伤后应激障碍 高效快速

 

 

一、背景

1个案基本情况

高亮(化名),男性,独生子,26岁,离异半年,四岁儿子随祖父母生活。有女友,但关系不稳定。独居。神情阴郁,面色灰暗。他自述情绪低落,有阳痿、失眠、胃溃疡、肾结石、早期胃癌等躯体症状,与父亲交恶,与单位领导交恶。一月前服安眠药自杀,被救活,不上班一月余。无心理求助经历。求助动机为减轻痛苦,恢复正常生活。

2家庭情况及重要事件

自幼随父母生活,母亲照管过度,依赖母亲。17岁服兵役。因为表现优异,进入特种兵部队。在部队有重要事情通常打电话与母亲商量。

19岁带领一个小组执行特殊任务。由于经验不足指挥失误,造成战友三死三伤,他刹那间失去意识,呈木僵状态,恢复意识后感到极度恐惧、无助,否认事件发生。他因此事退役,至今梦魇不断。梦中的场景总是血肉模糊的狼藉一片,看不清任何人的脸,自己埋头痛哭。退役以来,从未与任何人提起这一事件,极力回避与此事相关的任何想法和事情。他的警觉性很高,进入任何场景,最先考虑如何逃生,发现异常会有惊跳反应。

离婚半年余。原因是妻子喜欢性虐游戏,被虐过程中他感到极度恐惧,不敢面对妻子,不敢呆在被虐时所处的房间,并因此患上严重的阳痿。经省级三甲医院男科检查,确诊没有器质性问题、激素水平正常,医生建议看心理门诊。

一月前服安眠药自杀,被救。自述自杀原因是“做不好任何事情,看不到未来”。

 

二、评估与分析

1评估

根据中国诊断标准(CCMD-3),创伤后应激障碍(PTSD)是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤,导致延迟出现和长期持续的精神障碍。高亮的症状与中国诊断标准(CCMD-3)中对于PTSD的诊断标准相比较,是比较吻合的:(1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境;(2)反复出现有创伤性内容的恶梦;(3)持续的警觉性增高,入睡困难;易激惹;过分地担惊受怕;(4)对与刺激相似或有关的情境的回避:①极力不想有关创伤性经历的人与事;②避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地方;③不愿与人交往、对亲人变得冷淡;④对未来失去希望和信心。高亮的社会功能受损,病程较长,最近三、四个月加重。

运用创伤后应激障碍自评量表(post-traum atic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS)测试,结果如下:总分=89,创伤事件的主观评定=5,反复重现体验=30,回避症状=29,警觉性增高=19,社会功能受损=6。根据量表,轻度和中重度异常的参考划界值分别为50和60。高亮呈现重度创伤后应激障碍症状。

综合各方面因素判断,高亮可诊断为创伤后应激障碍(PTSD)。
2分析

运用元认知心理干预技术理论表征高亮创伤心理的形成和运行是这样的:7年前战友瞬间三死三伤场景中强烈的刺激之下,他形成了潜意识层面的条件性情绪反射,该反射在多年的运行中增强循环,症状泛化。

该技术认为潜意识毫无疑问是存在的,但不同于弗洛伊德的潜意识理论,这里的潜意识是未被意识到的或意识到了调控不了的心理活动现象。它包括三个构成成分:条件性情绪反应;情绪驱动的单向思维;思维引导下的症状行为。潜意识的核心内容是条件性情绪反应,通常S-E-R代表,S代表引发不良情绪的情境刺激E代表自动升起的不良情绪R代表情绪升起后产生的一系列思维和行为反应等。S-E-R的心理程序在运行过程中是自动运行的,即只要相关的刺激(S)在现实或头脑中出现,情绪反应(E)会自动伴随,紧接着单向思维反应和行为反应(R)自动出现。这一心理程序在情绪的作用下是增强循环的。

由于高亮指挥失误,战友瞬间死伤一片(S),置身惨烈的画面之中,他出现木僵状态,思维停止,但所有的感觉被深深烙印在记忆里,与此相伴随的,是强烈的负性情绪——恐惧、无助、愧疚的产生E,负性情绪的控制下思维出现单向化趋势,不能客观地认清事情的真相,因此得出“我罪孽深重”“我很笨,做不好任何事”的结论,一系列逃避行为出现——不想、不说这件事、不见阵亡战友的家属R。转业后,生活中没有人知道这件事,以为自己可以忘掉它,但创伤事件经常在大脑中闪回,且噩梦不断,负性情绪一直是他生活的背景,极度自卑、愧疚引起的单向思维和逃避、惊跳等病态行为反应一直持续至求助时期。

元认知干预技术认为,条件性情绪反应可以建立,也可以消除。

 

三、目标与计划

1目标

咨询目标是恢复高亮的正常生活。恢复正常生活,就要优化他的潜意识世界,让适应性的心理程序代替已有的不适应性心理程序,让适应性心理程序巩固在潜意识之中,并保持优势兴奋状态。同时,要让他形成元认知智慧能力——来访者对自身的心理障碍形成的原理和干预技巧有自己的理解和控制技能,形成有效适应自身生活环境的理解能力和技能,最终使自己的心理症状完全消灭在有效的积极适应生活和高效的自我调适当中。

2计划

(1)在保密原则、尊重原则、权利义务相统一等原则中保持良好的咨访关系。

(2)咨询频率确定为大致每周一次(通常每天一次),每次1.5小时。

(3)解决问题的先后顺序是:创伤性事件处理,阳痿的心理调整,人际关系调整,其他。

(4)在咨询过程中,咨询师教会来访者对自身的潜意识和其它心理活动进行自我觉知、反思、监督、调控的心理干预操作。

 

四、过程

第一次治疗,创伤性事件处理。

首先,调整认知,重新认知创伤性事件中自己的角色:19岁的特种兵,尽管有一身高超的武艺,但处理突发事件的经验还很不足,出现失误在所难免。部队领导没有追究此事,既是长者的宽容,也是承担责任的表现。这件事的责任不应该由他一个人背负。听到此,高亮蜷缩的身体舒展了,好像束缚在身上的枷锁落下了。他的眼里涌满泪水,从抽泣到嚎啕。哭过之后,长出几口气。“责任不全在我,是这样的!首长承担了很多!”

接下来处理他心里“未完成的哀丧”。因为逃避,他没有为死去的战友送别,负罪感一直深藏于内心。放松之后,他亲切地叫着战友的外号,向他们问好,与他们回忆一起训练的生活点滴,最后一一告别,并请战友放心,他会每年看望他们日渐年老的父母,替战友尽孝送终。擦干眼泪,他的神情已显明朗之色,自言自语道:“这件事终于可以画上句号了。”“我为什么要死呢,太傻了!还有三对父母等着我赡养啊,以后要好好工作多挣钱!”他找到了生命的意义和对生活的控制感,脸上有了由衷的笑容。

最后,优化潜意识的心理程序。讨论之后,运用渐进式肌肉放松法和暗示学习法,帮他建立积极的条件性情绪反应:想到创伤事件,平静面对,勇敢地承担责任。即使有时出现恐惧等情绪,也可以立即觉知是多年的旧心理程序在运行罢了,用深呼吸、肌肉放松法调整情绪以应对。高亮被唤醒之后,静默了很久,7年了,心里从来没有这样宁静过,真好!”暗示训练过程录音,以备他在家自己练习使用。

第二次治疗,巩固积极的心理反应程序。

毕竟是经过千挑万选的特种兵,他的自愈能力很强,一周后再来咨询,他自述创伤事件已经成为历史。他已经正常上班。征得他的同意,为巩固疗效,重复上面程序。过程录音,以备每天训练。此时,他已经能够用元认知视角观察自己的情绪、思维和行为反应,并在情绪低落的时候尝试着用运动和深呼吸调整情绪,改变思维和行为。

第三次治疗,阳痿的疗愈。

用潜意识理论和条件性情绪反应理论解释阳痿现象,改变他对阳痿的认知,并向他的大脑中“输入”新的程序性知识恢复他的正常功能。

妻子在性虐游戏中动用剪刀,高亮霎时想到血肉横飞的创伤场面,性生活中体会到的不再是乐趣,而是恐惧。恐惧的情绪与妻子、性生活、居住的房间相连接,他出现了严重的阳痿。尽管采取离婚、换房间、结识新女友等方法,他也没能改变现状。相反,与性生活相关联的情绪又增加了严重焦虑的成分,并在负性情绪控制的单向思维中,他得出“活着是痛苦的事”“我毫无用处”的认知结论,最终选择用自杀的方式逃避这一切。

在这里,一系列条件性情绪反应清晰起来:性生活过程中被施虐(S),引起恐惧的情绪(E)与性事相伴随,出现阳痿的症状和“我一无是处”的单向思维;多次就医无效,在焦虑、绝望等情绪的增强循环作用下,他几近崩溃,选择自杀(R)。

改变认知。性能力是人的本能;性爱是个自然的过程;疲劳时、心情不好时出点问题是正常的现象;阳痿是恶劣情绪之下的心身反应;改变心境,以轻松愉快的心态面对性生活,身体的本能状态就会自然呈现。这样的解释让高亮看到了深藏于潜意识中的负性心理运行模式,也看到了治愈的希望。

改变情绪、运行新的心理反应程序。他主动回忆起最成功的一次性生活,过程中轻松愉快的情绪是相伴始终的,“我很棒”等思维、满意的性爱行为也是相伴始终的。咨询师建议把这次成功性爱的积极体验做情感组织者,他欣然同意。

接下来与来访者一起设计性爱过程中的正确心理反应程序:一看到爱人,就想到彼此是相爱的;一想到彼此相爱,就不由自主地拥抱接吻;在拥抱接吻中,感到快乐幸福,……循序渐进,每一步都集中注意力体会双方互相给予的快感;如果勃起迟缓或勃起不坚,不着急,继续相互爱抚,体会快乐的感觉;如果过程中失去感觉,不着急,这很正常,继续相互爱抚,体会快乐的感觉,等等。

运用肌肉渐进式放松和暗示技术,以高亮成功的一次性爱经历作为情感组织者,在轻松喜悦的情绪中,想象一次成功的性爱过程。被唤醒之后,高亮已是神清气爽,似乎回到了生龙活虎的服兵役时期。

第四、五次治疗的主题都是性能力的恢复。他的情绪越来越积极,表情越来越生动,语言越来越幽默风趣,笼罩他的灰暗色彩消失了。第五次治疗中加入防复发程序。两天后电话反馈,他的状态很好,情绪平静,性生活正常,与家人、领导、朋友关系也恢复正常。只是肾结石还会发作,胃溃疡、早期胃癌正在治疗,但他坚信这些疾病会很快治愈。

第六次治疗,失眠的调整。

由于高亮的基础情绪已有实质上的好转,与家人、朋友和领导的关系恢复正常。治疗的内容转移到睡眠的调整。

高亮睡得很晚,零点之前没有睡意,但一过零点睡不着焦虑情绪就迅速上升。他的目标是晚上11点上床、早上7点起床,作息规律,按时上班。

有了以往治疗中对元认知技术的领悟、对自身消极心理程序的觉知和健康心理程序的重建,高亮已经能够运用条件性情绪反应解释自己失眠的心理机制:由于长时间心绪不宁,他形成了一系列消极的条件性情绪应:躺在床上——胡思乱想,害怕睡不着,过零点后更加焦虑——后半夜入睡,白天无精打采。

还要从调整他对睡眠的认知开始:迷迷糊糊的浅睡眠也是睡眠,一样能够起到调整身心的作用;是“睡不好觉一定会影响身心健康”观念导致情绪紧张,并预期第二天的无精打采;睡眠是人的本能,情绪平静的状态下容易入睡。

他已经可以自己设计放松暗示训练的内容,把自信、愉快的积极情绪体验与一系列新的程序性知识相连接。在咨询师帮助下,新的心理程序输入他的大脑,以代替原有的错误程序,并通过反复训练,使其达到优势兴奋的程度,保证它在入睡前能够自动运行。训练过程录音,以便他在家继续训练。

级天后,高亮打电话反馈训练效果很好,睡眠恢复正常,甚至比以前更好,十分钟之内一定能入睡。电话中他表达谢意和结束咨询的意向,咨询师让他10点量表上评估现在的感受(10表示最糟糕的情况,0表示没有不良情绪),他的描述是3或4,处于人群正常水平。咨询可以告一段落。

6个月后回访,高亮已经被提拔到单位的中层领导岗位,未出现症状反应。一年后回访,高亮已经再婚,妻子有孕,未出现症状反应。

 

五、讨论与总结

根据中国诊断标准(CCMD-3)创伤后应激障碍诊断不宜过宽。高亮求治尽管是在事件发生的7年之后,他的重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状都很明显,且没有焦虑症、强迫症抑郁症等典型症状,可诊断为PTSD。

PTSD对患者的伤害极大,可以共病焦虑、抑郁、睡眠障碍、物质依赖等多种精神疾患,也可以共病高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤等心身疾病。PTSD的治疗,除了药物治疗外,常见的心理疗法有认知行为疗法、暴露疗法、眼动脱敏等,通常情况下,治疗时间较长,效果不够理想。

本案例运用的是元认知心理干预技术,这是本案例的特色所在。本案例之所以能够快速、彻底解决来访者问题,是因为:

1)找到问题的杠杆解,高效影响潜意识。用新的潜意识理论和条件性情绪反应理论高效表征来访者的心理问题、生活问题,并以放松暗示的方法,在他的大脑中“安装”了一套高效而且优秀的心理行为程序。经过反复训练,来访者大脑中的优秀心理行为程序达到了优势兴奋、自动运行的程度。

2)不仅改变认知,更干预思维运行。传统的认知心理学认为导致不适应行为和情绪的根本原因是错误的认知过程和观念,通过认知重组和一系列的行为训练来解决不适应的行为和情绪元认知心理干预技术认为,来访者一系列不合理的观念是消极情绪下条件性反应的结果,即单向思维。只要想办法调整情绪,就可以根本上改变思维的单向性问题,恢复理性思维。本案例通过调整情绪直接干预来访者的思维,见效快。

3)辅导过程中使来访者具备了充分的元认知智慧。多次辅导中,高亮的心理系统得到了优化,而且内化了一系列新的心理学知识——潜意识观、知识能力观、条件性情绪反射、放松暗示训练法等。由此,他的头脑中不仅增加了一个观察、评价自己的崭新角度,更增添了随时随地调适自己心理和行为的本领。

本案例的成功证明元认知技术在干预PTSD治疗中具有普遍适用性。元认知心理干预技术认为条件性情绪反应的形成可以有两种情形:一是个体经历或目睹异乎寻常的威胁性、灾难性等威胁生命的事件,并感到巨大的痛苦。此种情况下,条件性情绪反应瞬间形成。二是个体长期置身于一般负性事件的刺激下,如学业不良、人际关系不良等,负性情绪长期伴随身心活动。条件性情绪反应在负性情绪的不断积累中缓慢形成。PTSD患者的条件性情绪反应的形成属于前者。在治疗过程中,用条件性情绪反应原理表征其心理机制、用调整情绪为核心的放松暗示技术,给PTSD患者“安装”一组适合他个人的积极心理反应程序,就可以高效地消除其症状,恢复其正常生活。

 

参考文献:

[1]金洪源、王云峰、魏晓旭.元认知心理干预技术[M]——神经症、学习障碍与个性困扰的高效解决.辽宁科技出版社.2013.1

[2]金洪源.学习行为障碍诊断与辅导[M]. 上海教育出版社,2005.1.

[3] 刘颖 创伤后应激障碍的临床心理治疗个案报告 [J] 中外健康文摘201146

[4] 邓明昱.创伤后应激障碍的识别与干预[J].国际中华应用心理学杂志,2010,7(1):27.

[5] 刘贤臣刘连启赵贵芳李传琦马登岱杨杰孙良民. 心理创伤后应激障碍自评量表的编制和信度效度研究[J] 山东精神医学 1998,1

 

作者介绍:

陆丽晨,女河北石家庄市人,本科学历,中学心理中心副主任,高级教师、国家二级心理咨询师。

中学任教26年,做班主任16年,多次获得优秀教师、优秀班主任称号,并被嘉奖、记三等功等奖励

出版家庭教育图书《做儿子的好伙伴》、《做女儿的好闺蜜》(2016年再版),两本书入选湖南农家书屋书单。

组织多次元认知心理干预技术教师学习沙龙。

主持河北省教育课题《运用元认知心理干预技术提升高中课题实效的实践研究》。

多次应邀到河北省省委党校、中小学、企业作讲座。

 

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