大学生惊恐焦虑的心理机制与临床干预

引言

惊恐障碍简称惊恐症，也称惊恐焦虑障碍或惊恐性焦虑症。其反应以反复的惊恐焦虑发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。在《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》^[1]中把惊恐障碍归属为焦虑症的一个子类，与广泛性焦虑并行。长期以来，国内外有大量的临床治疗研究及其文献，普遍认为惊恐障碍与恐惧症、强迫症等神经症不同，其焦虑症状不局限于任何特定的情境或某一环境，几乎所有的文献都称惊恐焦虑障碍不像场合恐惧症那样指向特定的场合、情境、对象，而是“来无影，去无踪”，莫名奇妙、“无缘无故”地发病，具有不可预测性和干预上的困难。

本研究以条件性情绪反应理论^[2]为临床诊断依据，在临床诊断过程中发现惊恐障碍症状最初均来自于一种自发形成的条件性情绪反应。引发该条件性情绪反应的条件刺激一般是患者本人意识不到的，比较有抽象意义的某种场合、情境、对象等。在临床诊断过程中找到该种条件刺激就可以通过心理干预技术迅速消除该种条件性情绪反应，使患者的症状迅速得到控制。一旦患者的条件性惊恐焦虑情绪得到控制，其灾难性思维、躯体症状等其它反应也相应减轻或消失。本个案被试在经过14天的连续临床干预治愈后，在6个月时间内仍然时而出现较低程度的焦虑情绪反应，但只对功课学习、人际交往有轻微的影响，不再构成惊恐障碍症状。同时，王薇能够运用在临床治疗期间所学条件性情绪干预技术中的元认知策略进行自我调适，坚持正常在校学习并取得良好成绩。

1对象与方法

1.1被试

王薇（化名），某大学二年级的学生，女，身体状况良好，父亲为郊区农民，母亲为园林管理处职员。童年时经常目睹父亲殴打母亲而恐惧、惊叫，读高中时有过为担忧父亲对母亲施加暴力失眠的历史。高考期间有过严重失眠，3天3夜未睡，不能正常进食。考入大学后，第一学年学习成绩优异并获得学校的奖励。

第二学期开学后，和王薇要好的城市家庭出身的女生渐渐与王薇疏远了，表示她更愿意独往独来。王薇认为城市长大的女生瞧不起农村家庭出身的女生，深受打击，内心非常自卑、不安。一个人去食堂用餐、商店购物、去教室上课和去图书馆占座位……等等都处处觉得不舒服、不习惯、自卑……大脑中不停地想着自己是农村出身的大学生，让城里的人瞧不起……。在食堂她买了一份饭吃不下，剩下的菜饭扔掉了，这一行为加剧了她的内心痛苦，她为自己用母亲辛苦挣来的血汗钱买饭不吃而痛心不止。夜晚不能入睡，反复想白天发生的事，一夜未眠。第二次买饭又吃不下……晚上又彻底失眠。

主诉症状：连续7天彻夜失眠；不能进食，7天只吃下三块饼干；不能上课和自习，胸闷心悸、呼吸困难、身上冷、眼睛疼、头昏，闯进系主任办公室求救，说自己要死了，都是那名城市家庭出身的同学害的。并且愤怒指责主任只用城市出身的大学生当重要干部；指责主任和学生干部在背地里议论她的事。

1.2临床诊断与分析

根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》和《国际疾病及相关问题的统计分类标准（ICD-10）》中对症状的界定，将王薇同学的症状诊断为初发性惊恐障碍。其干预依据以下诊断和分析：

王薇有强烈的接受心理治疗动机，非常迫切地希望自己康复。从她的症状中看出共有以下几个情绪过敏反应的刺激（S）。只要这几个刺激点脱敏成功，今后再遇到这3个过敏刺激点就不会再引发惊恐焦虑情绪。

条件刺激1：上课时听课高度紧张，稍有听不进课的感觉时，便立刻焦虑发作；立刻觉得自己作为农村家庭出身的学生，成绩一旦不及格会被城市家庭出身的学生瞧不起，会被退学。

条件刺激2：晚上入睡时一有失眠迹象便焦虑发作，胡思乱想，以为自己患了心理疾病，会失眠、不能学习、退学、发疯和被关进精神病院等特别严重后果。越胡思乱想越睡不着，越睡不着越胡思乱想，不断恶性增强循环。

条件刺激3：只要处在独自一个人在去食堂、课堂和购物的路上等场合，便会莫名奇妙地发生惊恐焦虑情绪反应，也会引发一系列灾难性的认知内容。

1.3具体研究方法

采用了观察法、临床访谈调查法、认知疗法及行为疗法中的放松训练，并结合元认知干预技术中临床暗示学习和情感组织者技术对来访者进行个案临床治疗干预实验研究。

1.4材料与研究工具

汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety  Scale，HAMA）Hamilton于1959年编制；焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)由华裔教授Zung编制（1971）。由于评价惊恐障碍发作的典型症状是惊恐发作的次数和发作时的惊恐焦虑情绪强度的变化，干预过程中，在焦虑自评量表中加入了关于测量王薇惊恐发作次数和发作时焦虑强度的附加题目，在被试接受了咨询师一定的指导培训之后，自行评估填写。此外，研究工具还包括放松训练沙发；放松训练音乐。

1.5实验程序

采用个案临床实验研究中的多基线实验设计，选取被试对3处引发惊恐症状发作刺激点的焦虑情绪发作反应作为干预和效果观察指标：（1）课堂听课有听不进感觉情境；（2）夜晚入睡有失眠迹象情境；（3）独自一人去食堂进餐和上课路上独自一人行走情境。

首先进行基线观察，观察时间为2天，并记录其焦虑情绪发生的强烈程度等；其次对刺激情境（1）的焦虑情绪状态进行治疗干预而对其它两个刺激情境继续进行观察；两天后再对刺激情境（2）进行干预，对刺激情境（1）和（3）继续观察；最后对刺激情境（3）实施治疗干预同时继续观察刺激情境（1）和（2）；治疗期间分别记录每天焦虑反应出现的次数和焦虑发作的程度。

1.6技术干预实验过程

1.6.1认知干预

有研究显示，情绪调节中的认知重评策略与大学生的心理健康水平有密切联系^[3]，因此王薇认知结构的改变是首要解决的问题。

认知调整的主要任务是让王薇认识到，在引发其产生焦虑症的所有学习生活和人际关系矛盾都得到很好解决之后，其焦虑症状行为仍然发作的主要原因：一是她对课堂、睡眠、去食堂路上等特定的刺激情境产生条件性过敏焦虑情绪反应，这是一种本人意识不到和不能调控的情绪反应；二是她只要一产生焦虑情绪就会是高度焦虑反应，即所谓的过敏性焦虑情绪反应；三是当其一旦产生过敏性焦虑情绪反应时，便会在极度的焦虑情绪推动下被迫自动地产生种种过度担忧、焦虑的灾难性思维；四是这种灾难性思维（例如害怕自己会因此退学、害怕自己变疯或死亡等）将再度促进其高度焦虑情绪行为的产生。这四项原因互相推动，构成一个不断增强循环放大的循环系统（见图1）。

图1 症状形成的增强循环过程

1.6.2临床暗示技术干预

单独的认知干预很难进行深入的感悟和内化，往往处于“理虽通，情难融，意难转，行难改”的境况^[4]，而临床暗示技术可以改变这一窘境。通过为王薇进行临床放松训练，使其达到身心非常放松、心情宁静而愉悦的状态下，将设计好的一套恰当程序性知识输入到其大脑中，经过反复训练，使其达到优势地自动运行程度，就像多年习惯一样。这样就会使其大脑中原本存在的某些情境可以产生焦虑情绪和灾难性思想的旧程序性知识被新输入的积极、乐观、平静、自信的程序性知识所取代，从而阻止了频频发作的焦虑情绪与灾难性思想的发生。

同时培养王薇自我调适的元认知策略，使其再度发作时的焦虑情绪降到本人能够承受、不影响思维的低焦虑状态。元认知策略包括：自我焦虑情绪和灾难性思想的干预控制技巧，如正确控制焦虑情绪的深呼吸方法和对抗灾难性思想的积极信念等；彻底治愈的信心和信念；再度发作时自我诊断其原因的技能；发作时自我调适情绪的方法；长期实施自我心理调适以彻底降低焦虑情绪过敏性的方法等。王薇在每次出现灾难性想法时或每次作完放松练习后，都这样暗示自己：“焦虑情绪升起来了，只要我不怕就没有任何危险和麻烦”；“我的灾难性思想是我焦虑情绪驱动的；焦虑情绪降下来了看事情就客观了”；“我天天坚持练习控制焦虑情绪的方法，迟早有一天我的焦虑情绪发生能力会降到很低的，我会完全康复的”等等。通过长期暗示训练，使这些条件性程序性知识转化为坚强的信念和人格成份。

治疗干预中还包括为王薇布置独立完成的练习作业：每天按时记录自己情绪变化并与以前某一时间进行比较，看是否有所减轻；发作次数是否减少。要求其每天早、晚要抽出固定时间坚持跑步锻炼，以使身体获得最佳放松状态为锻炼目标；每次锻炼后在心情舒畅时暗示自己：每次肌肉运动总是能让我体会到心情轻松。

2结果

2.1汉密顿焦虑量表

临床干预前用汉密顿焦虑量表测试王薇得29分；临床干预实验后得分为6分。

2.2焦虑自评量表测试得分变化

临床干预过程中，王薇对3种引发焦虑情绪反应的潜意识刺激情境的焦虑反应程度自评量表测试得分逐渐降低 ，说明王薇的焦虑情绪降低和逐渐趋于消失，是由于治疗者临床暗示技术实施干预的结果。图中垂直虚线的左侧表示王薇在各种潜意识刺激情境中基线阶段焦虑自评量表得分；垂直虚线的右侧表示王薇在进入干预阶段后再进入原来引起焦虑情绪反应的3种不同刺激情境时的焦虑情绪变化得分。虽然在临床干预过程中，由于首次接待时的认知辅导干预和对第一个刺激情境的情绪脱敏干预会不同程度地影响后两个刺激情绪的焦虑情绪反应程度，但是，王薇接受本实验的治疗干预后，再进入3种潜意识刺激情境的场合时，都没有再引起达到惊恐障碍症状强度水平的焦虑情绪反应及其相关行为，而是逐渐平稳降低，接近消失。基本可以排除时间因素、同学关照因素和领导安抚等无关变量的影响，说明本干预方法有效。

2.3回访

2009年1月27日，趁王薇给老师电话拜年之机进行第一次回访。得知其过敏性焦虑情绪仍然偶有发生，但强度均远不能达到惊恐障碍水平，只是会觉得“胸腔中好像有一种热热的东西向斜下方流过”，能够运用所学到的元认知策略调整，并取得成功。

2009年2月20日，开学后王薇再次电话告知：她春节后开始每天坚持跑步锻炼后，情况比春节前和春节期间要好许多，几乎连续一个月再没有过焦虑发生的现象。偶然会有轻轻的一丝焦虑掠过心头……她知道是“它又来了”，不再影响任何事，深呼吸两次就可以照常学习或工作了。

3讨论

在本研究中使用了潜意识条件刺激一词，以阐明惊恐焦虑发作其实是有条件刺激的。王薇意识不到自己对哪些场合、情境、对象具有条件性情绪情绪反应，但是她能够一到那种场合、情境、对象条件下，立即下意识地发生惊恐焦虑反应及其相应行为。

潜意识条件刺激的情境、场合、对象大多比较深层、抽象，不容易为患者和治疗者立刻识别出来并意识到它的存在。例如本案例中的王薇并不是对所有的课堂听课效果不佳情境都产生惊恐焦虑反应，引发她焦虑的条件性刺激情境必须是可能包含着“被城市学生瞧不起”的意义内容的情境。对惊恐焦虑障碍患者惊恐焦虑发作潜意识的刺激条件的认识，促进了我们对惊恐焦虑障碍的产生原因有了更为深入的了解，其不再像人们原来理解的那样“来无影，去无踪”，难以把握和治愈。

惊恐焦虑障碍患者的惊恐焦虑情绪发作都是由于潜意识的条件刺激引发的？其中有没有认知情绪引发的？通过少数临床案例研究尚有局限。有待今后的实验研究中进一步探讨。

4结论

本案例表明惊恐焦虑障碍患者的惊恐焦虑发作主要是由于潜意识的条件刺激引发的，并不是“来无影、去无踪”没有刺激对象凭空产生的惊恐焦虑情绪发作。

惊恐焦虑障碍患者的惊恐焦虑情绪发作可以运用元认知干预技术通过对引发惊恐焦虑情绪发作的潜意识条件刺激情境进行临床脱敏治疗，效果显著。

参考文献

[1]钱铭怡.变态心理学[M]北京:北京大学出版社,2006：200-201

[2]金洪源.学习行为障碍诊断与辅导[M]上海;上海教育出版社,2005：105-120

[3]魏义梅,付桂芳. 大学生情绪调节与心理健康的关系. 中国健康心理学杂志,2007, 15(2):108-110

[4]钱福永.当代中国心理咨询的误区.中国健康心理学杂志.2007(15)3:270

^* 2007年度辽宁省社会科学规划基金项目青年课题(L07CZX014)阶段性成果

1中国. 辽宁对外经贸学院心理教育发展中心，116052