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预约视频咨询

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知情同意书

为了给来访者提供透明、安全、平等的心理干预环境,建立良好的咨访关系,保护双方的权益,促进在心理干预前咨询师与来访者之间的有效沟通,更好地开展心理干预工作,来访者需要了解以下建立心理干预关系将要涉及的一些基本问题。

请来访者仔细阅读、充分理解各条款内容,特别是免除或限制责任的条款(以粗体标识)应重点阅读。如有任何异议,请不要进行后续操作,可拨打咨询服务电话与专业老师沟通商议。

 

一、来访者的权利和义务

1.以积极、主动的态度对待干预,坦诚地向咨询师表露自己,不掩饰或伪装。若因为来访者提供不实信息或对干预过程难以主动配合而影响干预效果,责任不属于咨询师一方。

2.解决问题和成长改变需要一定的时间,需要来访者本人和家属持续的投入和努力。

3.需与咨询师协商干预目标,可同咨询师了解干预方法与具体干预环节。

4.需尊重咨询师,双方在平等关系的基础上进行沟通。

5.请按约定时间开始干预。如果来访者迟到在20分钟以内,可按照上线时间开始计时,但咨询师有权视自己的工作安排拒绝延长干预时间;迟到20分钟以上,咨询师有权按照约定时间开始计时。

6.如有事需更改预约时间,请至少提前24小时告知咨询师改期或取消,不扣除任何费用;如果来访者在24小时以内通知咨询师变更干预时间,则按照违约处理,扣除咨询费40%(即远程辅导收取240元,地面辅导收取200元)为违约费。

7.语音或视频过程中,请保证网络通畅、咨询环境安静,以确保干预效果。

8.干预过程中未经允许禁止录音录像,以保证干预的私密性。若因来访者的不当操作导致咨询信息外流,责任不属于咨询师一方。

 

二、咨询师的权利和义务

1.对干预内容严格保密,对有关资料妥善保管,不在干预以外谈论来访者,未经来访者同意不得将其个人信息、咨询内容泄露给第三方。

以下情况属于保密例外(包括但不限于以下情况),咨询师可突破保密原则:

1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向;

2)来访者的问题涉及法律责任;

3)来访者是未成年人,有必要的成长与发展问题(如同性恋,离家出走,消极价值观等)需告知其监护人;

4)咨询师出于更好地帮助来访者的目的,经与来访者商讨,提出个案讨论或申请专家会诊。

5)作为教学案例,仅在专业场合使用,同时将来访者的个人化信息隐去。

6)在出版物中引用相关干预情况,隐去来访者可辨认其身份的个人化信息(如姓名、家庭住址、具体工作单位等)。

2.当来访者情况超出咨询师个人能力处理的范畴时,会与来访者沟通原因并在征得来访者同意后及时安排转介或专家会诊。

3.避免双重关系,不得接受来访者的礼物,且不在干预之外与来访者进行咨询性质的交谈。

4.应遵守《中华人民共和国精神卫生法》第二十三条:

心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。

心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的,应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。

5.应遵守《中华人民共和国心理咨询师职业标准》为来访者提供心理咨询服务。给精神障碍康复期来访者进行心理干预需得到精神科医生建议辅助心理干预的医嘱,支持且维护医院治疗,并且向来访者提供辅助性干预;为已经完成医院治疗的来访者提供预防复发、人格优秀、潜能开发的元认知干预技术辅导。

6.如果干预过程中需要对会谈进行录音或录像,需征得来访者本人的同意。

7.若咨询师迟到或缺席,来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时间,或退还迟到、缺席时段所对应的咨询费用。

8.咨询师对待来访者应认真负责,以得到更好的干预效果。但当存在以下情况时(包括但不限于以下情况),咨询师有权单方面中止干预:

1)来访者因症状影响学习能力较差,难以配合干预。

2)动机不强,干预进程缓慢。

3)情绪波动较大,行为难以自控。

4)无正当理由多次迟到或缺席干预。

5)来访者问题不属于潜意识心理问题,属于价值观等意识层面的问题。

6)对待咨询师或在研究所内行为举止恶劣。

来访者上述问题得到解决后,咨询师可继续为其提供辅导,也可在其解决上述问题过程中为其本人及家长提供帮助。

 

三、远程服务的特殊性及要求

1.干预的形式以QQ,微信等网络视频、语音为主,而网络的稳定性对来访者干预感受具有一定的影响。来访者在同意该协议时,默认接受此种可能会出现的影响。

2.在远程服务过程中,缺乏面对面干预的正规环境,咨询师的监督作用需要家属辅助完成,所以在远程服务中必须要有家属陪同。并且在整个干预过程中要求来访者和家属必须认真配合、虚心学习;在每次干预结束后,咨询师根据需要,为来访者布置家庭作业,来访者必须认真完成,家属需要督促、监督。如来访者和家属不满足上述要求,咨询师可根据具体情况建议来访者和家属来大连进行面对面干预或者终止干预。

3.远程服务除直接为来访者本人进行辅导外,存在来访者因各种原因无法直接进行辅导的情况,可对来访者的家属等人进行辅导,以间接帮助来访者解决问题。此种情况下,来访者信息均由他人转述,可能和现实情况存在部分差异,且家属在操作过程中也难以保证完全按照技术操作。因此若咨询师不直接对来访者进行辅导,咨询师不为辅导效果负责。如果孩子没有咨询动机,不接受咨询,而家长希望通过远程辅导进行技术学习,在这种情况下,因家长学习能力,亲子关系基础,孩子性格基础等影响效果的因素复杂,对孩子的干预效果无法预期与保证。

4.干预效果受来访者的求助动机、个性品质、配合程度、学习能力;家属的督促、监督、指导等多方面因素影响,干预效果不完全由咨询师一人决定。详情参看《远程技术服务的相关说明》

 

四、地面服务的特殊性及要求

1.来访者是否具备可以到大连元认知干预技术研究所进行地面干预的条件由为来访者提供远程服务的咨询师判断,且由该咨询师与来访者协商到大连进行地面干预的时间。如存在未经咨询师确认就擅自抵达研究所或未按协商时间擅自提前到达研究所的来访者,咨询师及研究所有权拒绝为其提供干预服务,直至协商时间到达。在此期间出现任何人身安全问题或其他问题等,责任均不属于咨询师及研究所中的一方。

2.来访者进行地面干预的过程中必须有至少一位家属陪同(尤其是未成年来访者),以避免来访者因自身症状等问题而出现意外情况。且家属在干预过程中需一同学习技术,并对来访者的学习情况进行监督,以更好的达到干预效果。如来访者没有家属陪同,咨询师有权拒绝为其提供地面干预服务;或由来访者本人事先书面承诺,因没有家属陪同而在地面干预期间发生任何突发情况及事故,责任均不属于咨询师及研究所中的一方,且来访者需提供除本人之外的一位紧急联系人的姓名和联系方式,并保证所提供信息的有效性;如信息不实,咨询师有权拒绝干预,由此导致的一切后果由来访者承担(未成年来访者不适用于此条)。

3.心理干预过程是来访者通过学习科学心理学知识来对自身的各方面问题进行自我诊断、自我调整、自我反思,从而得到成长和改变的过程。需要来访者本人在咨询师的指导下认真学习、积极配合,且需要一定的时间和过程。如有来访者在干预过程中存在质疑咨询师、质疑技术操作等方面问题,可向研究所申请进行专家会诊,由研究所专家团队在全面掌握、了解事实的基础上,做出客观的判断。如确实是咨询师在技术操作过程中存在问题,咨询师可在专家指导下进行修正,调整干预方案,以更好的为来访者解决问题;如来访者要求更换咨询师,需服从研究所安排,在其他咨询师可接待新来访者时才能进行调整,在此之前,来访者需耐心等待。其他以任何非正当理由要求更换咨询师、拒绝交费的来访者,研究所均有权拒绝此类不合理要求,并保留对相关来访者及其家属进行法律追究的权利(远程辅导同)。

4.在咨询师进行正常干预的过程中,来访者因自身症状、性格等问题产生情绪波动和有伤害性的行为时,咨询师有权立即终止干预且在必要的情况下做出正当防卫。因来访者的不恰当行为造成的一切研究所财物损失,均由来访者全权负责并进行等额赔偿。

5.干预效果的影响因素及家属在干预过程中需做的配合与远程服务的情况一致。

 

五、具体事项的约定

1. 咨访关系建立:

咨访关系是自愿建立的,咨询师和来访者都有建立和解除关系的自由和权利。

 

2. 咨询费用支付:

远程辅导每次干预时间不超过90分钟,收费600元;在90分钟基础上每超过30分钟加收200元。地面辅导每次干预时间不超过90分钟,收费500元;在90分钟基础上每超过30分钟加收150元。请在每次干预结束后,及时支付本次咨询费用。

 

3.时间延误处置:

干预一经预约,咨询师将与来访者协商确定合适的干预时间。来访者需根据约定的时间,准时赴约并确保自己在约定的时间内处于一个适合心理干预的状态。如遇到特殊情况需取消、变更预约,默认来访者至少需提前24小时,联系咨询师告知需要变更或取消预约,双方协商处理。否则将视为违约。

 

4.心理危机免责:

咨询师不提供危机干预服务。如来访者干预前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为,咨询师会尽所能帮助,但不能保证心理干预期间来访者的冲动会减缓,也不能保证来访者今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。

如果干预期间出现危机事件,请来访者本人或者监护人致电120110,以及各地精神卫生中心等机构热线(北京安定医院咨询热线010-58303000;上海精神卫生中心热线123205)。

但如果来访者最终选择自伤、自杀或伤害他人,作为一个完全民事与刑事行为人,来访者将承担全部责任与行为后果;若为不完全民事与刑事行为人,来访者的监护人承担全部责任与行为后果,心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。

 

5.心理干预准备:

心理干预效果有赖于心理咨询师和来访者的共同努力,是一个促进个人成长、提升性格的过程,需要来访者在这个过程中进行探索与突破。所以,准备进行系统心理干预的来访者,需要在时间、心理等方面都做好相应的准备。

 

6. 关于私信:

来访者与咨询师在干预时间以外的联系,仅用于来访者与咨询师沟通预约时间、干预进程等事务性内容。因咨询师工作时间所限,私信留言不能确保被及时阅读和回复,咨询师对非事务性留言不保证在私信中给予回复和干预。

 

7. 咨询的局限性:

心理咨询师不同于专业医疗机构的心理科/精神科医生,心理咨询师为来访者提供的是心理干预服务。如果来访者需要服用药物,请咨询专业医疗机构的心理科/精神科医生。心理咨询师不会在药物使用的问题上提供专业指导。大连元认知干预技术研究所的心理干预不属于疾病诊断或治疗活动,不开展诊疗活动,不属于《医疗机构管理条例》的医疗机构。

来访者有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断,不能隐瞒精神病史,有义务按照咨询师要求到专业医疗机构进行精神疾病鉴别诊断,在精神科医生指导下通过心理干预进行辅助治疗。

 

  1. 如来访者未满18周岁,须承诺其监护人了解本协议所有内容并同意心理干预的发生。因其他原因不能理解本协议者,比如焦虑程度较高、文化水平较低等,家属必须协助、指导来访者进行阅读,确保来访者了解本协议所有内容并同意心理干预的发生。

 

9. 本协议在来访者勾选同意且提交预约后生效。在来访者和咨询师的咨访关系终止时,本协议终止。本协议未尽事宜,经来访者和咨询师协商后另行签署。签署前请确保咨访双方认真核对所有条款。

 

10. 请咨访双方确保在干预前已经认真阅读,并且承诺在干预过程中会履行相应的责任和义务。大连元认知干预技术研究所有权根据需要不时地制定、修改本协议和/或各类规则,如有任何变更,大连元认知干预技术研究所将在网站、微信、公众号等以公示的方式进行公告,不再单独通知每个来访者。变更后的协议和规则一经公布即自动生效,成为本协议的一部分。如来访者不同意相关变更,应当立即以书面通知的方式终止本协议;任何修订和新规则一经在网站上公布即自动生效,成为本协议的一部分。如来访者继续使用服务,则视为对修改后的协议和规则不持异议并同意遵守。除另行明确声明外,任何使服务范围扩大或功能增强的新内容均受本协议约束。

 

11. 本协议之解释与适用,以及与本协议有关的争议,均应依照中华人民共和国法律予以处理。

 

12.如本协议的任何条款被视作无效或无法执行,则上述条款可被分离,其余部分仍具有法律效力。

本协议于202041日发布并执行。

关于个案评估若干规定的公告

为了更进一步落实中国社会工作联合会心理健康工委领导关于“大连元认知心理干预技术研究所不能只在自己的机构里埋头做临床技术服务必须抽出主要精力帮助全国解决青少年心理健康难题”的指导意见,大连元认知心理干预技术研究所暨中国社会工作联合会心理健康工员会元认知干预技术学部经过认真研究,做出以下规定。

⒈根据中国社会工作联合会心理健康工委工作需要,金洪源教授必须全职、全力投入到“家庭元认知心理教育”人才培训、技术全国推广、各地专业机构建立工作中,不再担任大连元认知心理干预技术研究所来访者初次评估工作。大多数专家认为,以目前大连元认知心理干预技术研究所专业人员的技术水平,金洪源教授再参与初次评估,已经不再有实际效果与价值,是在做重复劳动,做年轻一代专家能做的事。在全国越来越多青少年迫切需要元认知干预技术帮助的紧急时刻,在家长焦急地长期排队等候的情况下,金洪源教授全部精力投身于全国新一代元认知干预技术机构建设及其人才培养,是最必要的和最有意义的。

⒉大连元认知心理干预技术研究所的个案评估工作,由年轻一代权威专家担任。并且进一步建立和完善相应的评估制度。经研究决定由马立丽、魏晓旭、王亮、邱淑红、王韶华、刘野等6人组成专家小组。负责接待的专家要对来访者进行必要的情况介绍与指导,帮助来访者有效地选择合适的专家参与其中。

⒊在心理技术干预过程中,适当地邀请专家进行评估,对于一些来访者来说是很必要和很有实效的。但要根据来访者的实际情况,有目的、有计划地做好评估工作。不需要的来访者及其家属,专业人员要如实告知;由于来访者或家属焦虑情绪过高导致的不放心而提出评估要求的,负责相关工作的专家要进行必要的解释与说明。在来访者或家属执意坚持评估时,也要尊重其意见,尽量满足要求。

⒋为了提高评估实效性,根据来访者的实际需要,将专家会诊分为以下类型,供咨询师、来访者或家属根据需要进行选择。评估类型与功能主要包括:⑴初次评估,主要是为了准确评估问题原因和说服来访者信服技术或转变观念等;⑵专题评估,主要是在心理技术服务过程中出现了新的特殊难题或新的需要,在评估确实能有明显帮助的情况下,根据解决问题类型,选择有某种技术优势的相关专家进行评估等;⑶心理技术辅导结束前效果验收评估,主要是为了以防万一没想到或遗漏了什么;⑷心理障碍治愈后防复发或某方面期待变优秀的专题评估等。

 

                                                 2019123