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临床治愈心理障碍技术成果级别鉴定申报·评审表

作者: admin 新闻来源:  发布时间: 2013-02-01

辽宁省心理学会应用技术专业委员会

临床治愈心理障碍技术成果级别鉴定申报·评审表

 

技术成果题目:                                      

 

申请人姓名:                    申请人身份:                    

 

案例性质类型:                  申请级别:                      

 

申请人单位:                                                   

 

地址与联系方式:                                               

 

申请人签字:                  申请者单位意见(盖章):          

 

                                         申请日期:             

 

申请者临床工作相关背景

1、本案例临床干预的地点、时间等;2、临床人员运用技术的种类;3、申请者于何年何月以何种形式接受新技术培训和参与本课题协作等。

 

本案例技术工作成果级别申请理由

1.来访者心理障碍性质、治疗或治愈难度

 

 

 

 

2.治疗的有效程度及其与国内外治疗水平对比

 

 

 

 

3.本人或家属及其周边人群的认可程度

 

 

 

 

4.本案例治愈的可证明程度等

 

 

 

 

 

临床诊断干预过程及其思考

1.临床基本症状及其诊断

2.临床干预技术路线、干预时间及其原理

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.以往治疗历史及其干预失败低效原因分析

2.临床纠正措施及其技术依据

 

 

 

 

 

 

治疗效果(治愈、心理受损功能基本恢复、关键症状控制、局部症状控制)及其鉴定理由

 

 

 

 

 

 

回访情况

 

 

 

 

本案例中技术创新、反思及其它说明

 

 

 

 

 

 

评审委员会意见

 

 

 

 

 

 

评审委员会主任签章:

20              

辽宁省心理学会应用技术专业委员会意见

                          

 

 

 

                                               

                                                  

 

 

 

省专委会签章

20              

     

 

 

附表1    申请人提供给评委核实调查基本信息资料

求助者姓名

 

性别

 

年龄

 

学历

 

家庭住址

 

联系方式

 

临床时间

 

临床地点

 

其它联系方式或可能调查渠道

 

可访问家属姓名、联系方式

 

申请者提供的调查证据清单

 

访问时注意事项

 

 

 

  

 

 

 

 

本表说明: 此表是来访者是基本信息资料,鉴于心理咨询的保密原则,本表只用做内部交流以及申请核查时使用。请对里面敏感信息给予保密,在核查时请注意访问时的语气、访问内容、访问时间以及其它注意事项。

 

(元认知心理干预技术研究所值班信箱:13390021338@163.com

 

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