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辽宁省心理学会应用技术专业委员会
临床治愈心理障碍技术成果级别鉴定申报·评审表
技术成果题目：
申请人姓名： 申请人身份：
案例性质类型： 申请级别：
申请人单位：
地址与联系方式：
申请人签字： 申请者单位意见（盖章）：
申请日期:
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申请者临床工作相关背景 |
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1、本案例临床干预的地点、时间等；2、临床人员运用技术的种类；3、申请者于何年何月以何种形式接受新技术培训和参与本课题协作等。
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本案例技术工作成果级别申请理由 |
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1．来访者心理障碍性质、治疗或治愈难度 |
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2．治疗的有效程度及其与国内外治疗水平对比 |
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3．本人或家属及其周边人群的认可程度 |
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4．本案例治愈的可证明程度等
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临床诊断干预过程及其思考 |
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1．临床基本症状及其诊断 2．临床干预技术路线、干预时间及其原理 |
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1．以往治疗历史及其干预失败低效原因分析 2．临床纠正措施及其技术依据 |
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治疗效果（治愈、心理受损功能基本恢复、关键症状控制、局部症状控制）及其鉴定理由
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回访情况 |
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本案例中技术创新、反思及其它说明 |
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评审委员会意见 |
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评审委员会主任签章：
20 年 月 日 |
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辽宁省心理学会应用技术专业委员会意见 |
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省专委会签章
20 年 月 日 |
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附表1 申请人提供给评委核实调查基本信息资料
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求助者姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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学历 |
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家庭住址 |
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联系方式 |
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临床时间 |
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临床地点 |
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其它联系方式或可能调查渠道 |
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可访问家属姓名、联系方式 |
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申请者提供的调查证据清单 |
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访问时注意事项 |
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备 注 |
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本表说明： 此表是来访者是基本信息资料，鉴于心理咨询的保密原则，本表只用做内部交流以及申请核查时使用。请对里面敏感信息给予保密，在核查时请注意访问时的语气、访问内容、访问时间以及其它注意事项。
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