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新的失眠观与临床心理治疗技术的新进展——元认知干预技术治疗失眠的案例分析

作者: 臧凯 新闻来源:  发布时间: 2013-02-01
一、问题的提出
失眠在美国《精神障碍诊断与统计手册》第三版中被定义为是一种“入睡和维持睡眠状态的障碍”。一般地说,我们将迟迟不能入睡或再入睡、睡眠过程中数次醒来、经常早醒、睡眠时间过短等现象统称为失眠。
失眠现象自人类产生以来,就已经出现。如今,更是成为国内外普遍关注的问题。美国1992年调查发现,1/3被调查者有过失眠,其中15%是慢性失眠;而近年美国睡眠基金会的一项调查显示,1000人中1/2有过失眠,且其中许多是慢性失眠。根据2002年全球睡眠调查结果,我国失眠发生率高达45.4%。内蒙古一项358名大学生的问卷调查表明,睡眠质量差者更高达48.9%。可见,失眠日益成为人类社会的一大难题。笔者在辽宁师范大学心理咨询中心工作期间,曾经遇到很多前来求助的失眠患者。下面,笔者就以其中一位比较典型的来访者为例,介绍一下新的失眠观及临床治疗失眠的新进展。
 
二、来访者症状表现
来访者小露(化名),女,大连海事大学某学院02级学生。20041022日来到辽宁师范大学心理咨询中心请求帮助。据了解,她面临的问题有如下几个方面:
1、入睡困难。小露从小就入睡慢,躺在床上要一个小时才能睡着。但是一直以来,这并没有对她产生什么影响。直到近两个月来(也就是咨询的前两个月),她晚上十点半躺在床上,直到一两点钟才能睡着,入睡时间明显延长。这对她造成了很大的困扰。在睡不着的这段时间里,大脑会不停地想事情,想得最多的就是男友与她家人关系的问题。经过进一步地了解,我们知道,她在暑假的时候,和父母谈起了她新交往的男朋友,父母认为不合适,希望他们尽快分手。所以,在准备入睡的这段时间里,她经常会思考如何让家人接受男友这个问题,结果,越想越烦,很难入睡。
2、睡眠中途经常醒来。每天晚上她都会在睡眠中途突然醒来,有时是因为暖气发出的声音、室友的鼾声等,有时是自动醒来。虽然,醒来后能够很快入睡,但是,数次的醒来也对她造成了很大的困扰。
3、对声音敏感。只要有哪怕是极轻微的声音她也会睡不着。比如,如果熄灯之后室友还在聊天或者看书,发出的声音会让她觉得很烦,不敢入睡。等到室友聊完或是看完书后都睡着了,她还要等很长一段时间才能入睡。
4、睡眠质量不高。小露觉得每晚真正睡着的时间就是打起床铃的五点五十分到七点,其它时间都是“迷迷糊糊的”。感觉睡眠质量很低。
5、白天精神状态受到影响。如果失眠了,那么次日清晨她会感觉没有精神,心情烦躁。上课时注意力无法集中,自习时感觉到困倦,学习效率下降。
6、对睡眠过分担心。小露现在非常担心睡眠,经常不自觉地想起睡眠问题。她感觉一天之中最痛苦的时候就是晚上要睡觉的时候,很害怕会睡不着。
 
三、治疗失眠的传统方法
面对这样一个来访者,运用传统的方法应该如何治疗呢?传统的治疗失眠的方法,主要有药物治疗和非药物治疗两大类。
(一)药物治疗。目前常用的治疗失眠的药物有:①苯二氮类;②抗抑郁药,如阿米替林,多虑平;③抗组胺类:如安泰乐;④巴比妥类:如巴比妥、鲁米那等;⑤抗精神病药物及其它镇静药,如氯丙嗪、氯氮平、泰尔登、眠尔通等。其中应用最广的是苯二氮类药物
药物治疗的特点就是见效快,但同时,它也存在着一些缺陷。①延续效应和蓄积作用。许多长效安眠药,服用次日常出现精神不振、乏力、头昏、注意力涣散、记忆力减退等现象。有的药物一次不能引起这种效应,但等药物蓄积作用发生后即可出现。②耐药性。药物使用时间稍长后,就会产生疗效下降的现象,并影响睡眠结构。③依赖性。服药几个月的失眠症患者,大都会对药物产生生理和心理两方面的依赖,觉得不服用安眠药就不能入睡,同时,出现所有的失眠症状,并出现戒断困难。④戒断反应。停服安眠药后会出现戒断反应,包括兴奋、紧张、焦虑、头痛、肌痛、震颤以及失眠加重等反应。⑤不良副作用。一些安眠类药物使用剂量较大时会出现头痛、共济失调、激动、口干、无力、胃肠道症状、视力模糊、心率失常、皮疹乃至精神错乱等症状,还有一些药物可以影响失眠者的认知或记忆功能。
由此可见,对于失眠症患者来说,单纯地使用安眠药不是最佳的方法。
(二)非药物治疗。
失眠的非药物治疗包括心理治疗、生物反馈疗法、时间治疗、光疗等,而其中疗效最好的就是心理治疗。在不断地应用心理方法治疗失眠的过程中,出现了包括森田疗法、认知行为疗法、精神分析以及漂浮疗法等在内的许多心理疗法。在这些方法中,疗效最确切的就是认知行为疗法。所以,在这里,我们就专门地介绍一下认知行为疗法。
认知行为疗法治疗失眠症的前提是它认为失眠症的发生可以概括为:失眠症患者具有特定的易感因素;导致失眠发生的促成因素;使失眠得以维持的长期因素。认知行为疗法治疗失眠症,主要致力于治疗导致失眠的长期性因素。这一疗法试图寻求改变非适应性的睡眠习惯,减少自主的或认知上的唤醒,改变关于睡眠的不良信念和态度,进行健康睡眠实践的教育
认知行为疗法的具体治疗方法包括以下几个方面:
1、刺激限制治疗。这一方法是通过训练,使失眠者把睡眠与上床时间、睡眠环境等重新建立起条件反射。它的具体方法包括:只有当感到困倦的时候再上床;如果不能在二十分钟内入睡或再入睡,离开床到另一间屋子,直到再感到困倦时才回卧室;每天早晨按时起床,不要计算晚上睡了几个小时;不要在床上进行与睡眠不适应的活动;白天小睡的时间不易过长。
2、睡眠限制治疗。睡眠效率=总睡眠时间÷在床上的时间×100%。它强调缩短患者在床上的时间以提高睡眠效率,但失眠者在床上的总时间不能少于五小时。
3、认知治疗。这一方法是要改变失眠者对睡眠的一些不合理的信念和态度,使其对睡眠充满信心。失眠者头脑中的错误认知包括:不切实的睡眠期望;对造成失眠原因的错误看法;过分夸张失眠后果;缺乏睡眠感等。
4、放松训练。让失眠者在入睡前做渐近式肌肉放松训练,其目的是通过自身有意识有步骤地对肌肉反复紧张——松弛的循环练习,促进肌肉放松和大脑皮层唤醒水平下降,调节因紧张刺激而紊乱的功能。
5、矛盾意向法。这一方法的假设是患者在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度,态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开。对于失眠者来说,就是让他由原来的总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态,拒绝入睡。
6、睡眠健康教育。失眠患者中的大多数都会有不良的睡眠习惯,因此,有必要对其进行睡眠健康教育,其内容主要涉及生活方式和环境因素,比如:睡前46小时不要服用含咖啡因或尼古丁类的食物或药物;创造良好的睡眠环境;入睡前避免过饱或饮液体过多;在上床前不要有剧烈运动,在睡眠期间噪声、光线、温度等都应降到最低或适宜的状态等。
以上就是认知行为疗法的全部方法。这些方法一方面纠正失眠者大脑中的错误认知,一方面改变其行为,双管齐下,达到治疗失眠的目的。认知行为疗法,弥补了药物治疗失眠的不足,尤其是对慢性失眠症来说,它的治疗效果非常明显和持久,因此,它已经逐渐成为了治疗失眠症的首选方法。
虽然认知行为疗法和药物治疗失眠症相比,具有一定的优势,但是不可避免地,它也存在着一些不足。
1、认知行为疗法治疗失眠的时间长,起效慢。用认知行为疗法治疗失眠,一般需要六到八周、最快也要四周的时间才能达到解决失眠的目的;
2、治疗不彻底。认知行为疗法治疗慢性失眠症比药物治疗的远期效果要好,但是对有些失眠患者来说,仍会出现失眠反复发作的现象,没有办法彻底根治;
3、大多数患者没有变为良好睡眠者。运用认知行为疗法治疗失眠症,治疗后,大约三分之一患者变为良好睡眠者,大多数失眠者睡眠延迟和睡后觉醒这两个主要症状时常接近或低于三十分钟的失眠症定义标准,只是睡眠时间增加了三十分钟以上而已;
4、很少有资料显示认知行为疗法治疗失眠症对失眠者的日间功能和生活质量的影响。失眠者睡眠质量提高了,但白天的精神状态是否也相应地提高,还有待进一步探讨。
面对以上认知行为疗法的不足,我们在不断地思考,是否可以真正找到失眠产生的心理机制,并通过更有效的方法达到根治失眠的目的。这样,便产生了新的失眠观及其临床心理治疗技术。
 
四、新的失眠观及临床心理治疗技术的新进展
(一)新的失眠观。要想运用心理疗法彻底地治好失眠症,就必须对失眠者的心理机制有一个正确的认识。我们提出的新的失眠观,从情绪心理成分、知识心理成分、意识与潜意识心理成分三个方面,对失眠者的心理机制进行分析。
1、情绪心理成分。几乎所有的失眠者都会体验到焦虑、担心、恐惧等情绪。情绪心理因素,可以说是失眠者无法入睡或再入睡的一个主要原因。这种情绪有的是你能够意识到的,有的是意识不到的;有的是由错误认知引起的,有的是在潜意识里自动运行的。不管它是如何发生的,它必然会引起消极的认知观念,而这种认知又会引起相应的情绪,这样,情绪和思维之间互相推动、互相促进,导致失眠者一直处于兴奋状态,无法入睡。
2、知识心理成分。我们很清楚地知道,特定的认知会产生相应的情绪,同时导致某种行为,因此,分析失眠者的知识心理成分,可以说是解决问题的根本入手点。为了更好的分析失眠者的知识心理成分,更清楚地看到失眠者的大脑中到底发生了什么,我们引进了认知心理学的知识分类学说,从三类知识的角度进行分析。
首先,陈述性知识方面。陈述性知识是指描述某事物是什么或怎么样的事实知识。对于失眠这个问题来说,它所涉及到的陈述性知识包括:对失眠现象的了解;对失眠原理和出现规律的认知;对失眠与次日学习、工作等之间的关系理解;在失眠的情况下,提高次日学习效率的方法等。
其次,程序性知识方面。程序性知识是关于“怎么办”的操作程序知识,它能够在面临实际问题时自动实现并且表现为能力。通俗地讲,就是一处于某种情境之下,就会不自觉地产生某种想法或做出某种反应。它类似于条件反射的S——R,在认知心理学中,我们叫做C——AC指条件(condition)A指反应(action)。对于失眠者来说,他们的大脑中埋下了很多的程序性知识。比如:一到躺在床上准备入睡的时候,大脑里就自动地闪出许多想法;一旦意识到自己很长一段时间没有睡着,就会对睡眠产生担心;第二天早上起床时,自动地对前一晚的睡眠进行检查,一旦觉得自己没睡好,就感觉到精神不振等等。这些程序性知识是不受大脑控制地自动运行的。程序性知识的运行必然会使失眠者产生焦虑的情绪,加重失眠的症状。
最后,策略性知识方面。策略性知识是专门用来调控、指导、解决个体大脑内部的记忆、思维等学习活动“怎么办”的知识,是程序性知识中的特殊一种。它是影响失眠反应的最实质性的要素。失眠者的大脑中,缺乏大量的策略性知识,包括:睡前应有什么样的程序;一旦长时间无法入睡应做些什么;大脑中错误的程序性知识应该如何打破等等。
3、意识和潜意识心理成分。一方面,失眠者大脑中的错误的程序性知识是在潜意识状态下自动运行的,错误的认知所导致的消极的情绪,也是不受大脑支配地自动出现的;另一方面,正确的陈述性知识、策略性知识的输入,则是在意识层面上进行的。因此,在治疗失眠的过程当中,应该根据实际需要,既看到失眠者的意识层面,又看到他的潜意识层面,有针对性的进行治疗。
这样,通过分析失眠者大脑中的情绪因素、知识因素、意识和潜意识因素,我们比以往更清楚地知道了失眠者大脑中到底发生了什么,做到了对症下药,有的放矢。
(二)临床心理技术的新进展。
在新的失眠观指导下,应该如何应用临床技术对失眠者进行治疗呢?
首先,认知方面的调整。由于失眠者的大脑中缺乏正确的陈述性知识和策略性知识,因此,我们就应该通过暗示性说服,在纠正失眠者错误的认知观念和信念(陈述性知识)的基础上,为他输入正确的陈述性知识。与此同时,我们为他补充应付失眠的策略性知识,让他对睡眠充满信心。
其次,行为方面的调整。通过临床放松训练,让其充分体会肌肉放松、心情愉快的感受,此时,利用暗示学习状态下的超强学习能力,向其大脑中输入一套新的程序性知识,以替换错误的程序,并同时运行积极的情绪。这样通过反复练习,使其达到优势兴奋、自动运行的程度。
通过认知和行为两方面的调整,我们就可以改变失眠者的情绪状态,并调整其大脑中的知识结构。失眠的问题也就彻底地解决了。
 
五、新的失眠观指导下的临床治疗失眠的案例分析
笔者在新的失眠观的指导下,分析了小露失眠产生的心理机制,同时,运用元认知干预技术,彻底地解决了她的失眠困扰。
(一)导致失眠的心理机制分析
1、情绪方面。由于父母不同意小露与男友在一起,因此,小露经常在睡前思考如何解决男友与家长的关系这一问题,想到这,她的情绪是担心、害怕、厌烦的。长此以往,她就学会了一个条件反射,或者叫程序,即入睡前自动地思考男友与家人关系这一问题。这一程序中包含情绪(E)这个因素,并且这一程序性知识是自动运行的。这就是她失眠形成的最初原因。而今,由于受到程序性知识的影响,小露只要一躺在床上(C),就会想事情(A),同时伴随着烦躁、担忧、焦虑的情绪(E),这种情绪又会推动思维的进一步运行。这样,她便越来越兴奋。当她发现时间已经过去很久了,但自己仍然没有睡着时(C),就会产生一种想法,“完了,这么长时间都没有睡着,今天又失眠了”(A),这种想法同时又伴随着担心、害怕的情绪(E)。在知识和情绪互动的过程中,她的消极情绪在循环系统中不断地放大,使她的睡眠变得更加困难。在失眠之后的第二天早上(C),她会给自己的睡眠一个评价(A),当她觉得睡眠质量不高时(C),就会产生消极的情绪(E),同时想“今天肯定是又没有精神了”(A),这种暗示使她就真的情绪低落(E)。反过来,白天的这种精神状态又使她加倍重视睡眠,对睡眠也就更加担心。对声音的敏感的情况与以上的过程基本一致。
2、知识方面。
首先,陈述性知识。在小露的大脑中,缺乏以下陈述性知识:第一,失眠产生的原因,她不知道原因,就无法找到突破失眠问题的杠杆解,也就没有办法从恶性循环中挣脱出来;第二,对失眠现象的认识,她对睡眠本身是什么,分为几个阶段,各阶段的特点等知识不了解,就会错误估计自己的睡眠质量,夸大痛苦感受,加重入睡困难;第三,失眠与她第二天学习效率的关系,这一知识的缺乏必然导致她对睡眠担心。
其次,程序性知识。在分析情绪因素时已经提到。比如:她一到要睡觉的时候,就想事情;一旦经过很长时间仍无法入睡,就会产生错误的观念;早上起床时,自动地对前一晚的睡眠质量进行检查;学习时,自动地想:“我昨天没睡好,今天感觉有点困”,果然就觉得困,学习效率降低……她大脑中这一系列自动运行的程序性知识,使她无法控制自己的睡眠,并反复地引起消极情绪。
最后,策略性知识。小露的大脑中,没有任何应付失眠的策略性知识。这些策略性知识包括:为了入睡,睡前应该注意些什么;一旦长时间无法入睡,应该如何去应付;大脑中错误的程序应该如何去打破;一旦失眠了,为了保证次日的学习状态,应该如何调整自己等等。这些知识的缺乏,使她的失眠一直持续下去,并有越来越严重的趋势。
3、意识与潜意识方面。
小露大脑中的一系列知识是属于意识层面的,而她一系列程序性知识却是在潜意识状态下自动运行的。相应地,由于一些错误的认知所导致的消极情绪也是不经大脑支配地自动出现的。由此可见,她失眠时的情绪和知识要素都是在潜意识的条件下起作用的,是不受意识支配的。
总之,对于失眠的情绪、知识和潜意识这三方面来说,是互相联系不可分割的。错误的知识产生消极的情绪,消极的情绪助长错误的知识,这一切,在潜意识的条件下,形成了知—情互动的过程,共同构成了小露失眠的心理机制。
(二)临床操作的方法、过程及问题
1、认知干预的设计及其实施
对于失眠的问题来说,认知调整是关键。20041022日,笔者找出了她大脑里错误的知识观念,并帮她建立了一套正确的观念和策略。具体过程如下:
首先,正确地看待失眠。笔者在解释了她失眠产生的原因和睡眠的一些相关原理的基础上,通过大量真实的例子,对她进行暗示性说服,说服到她认为失眠并不可怕为止。此外,让她明白第二天学习效率降低更多的是由于她对失眠的担心所引起的消极情绪造成的。
其次,满足于生理睡眠。让她学会在入睡前满足于静静地躺在床上,并相信此时的各项生理指标与睡眠无异,培养其对睡眠无所谓的心态,降低对睡眠的要求。
最后,策略性知识的输入。教给她应付失眠的一些策略,比如,睡前保持心情平静;一旦长时间不能入睡,可以做深呼吸或放松训练来调整自己;白天可以多做一些运动;一旦没有睡好,次日清晨可以适当运动一下等等。
2、临床暗示技术的设计及其实施
2004102326日和28日,笔者为她做了三次的临床心理放松训练。在她肌肉完全放松、心情非常愉快的情况下,采用情感先行组织者策略,充分调动起她自信、愉快的积极情绪体验,在此基础上,笔者又为其输入了新的程序性知识,以代替她大脑中原有的错误程序,并通过反复训练,使其达到优势兴奋的程度,保证它在入睡前能够自动运行。
3、其他辅助性技术的设计及其实施
让她学会站在情绪之外审视自己的情绪,把自己与自己的情绪分开,学会观察和控制情绪,学会自动放下当前念头的技巧。
让她学会通过积极的语言暗示使自己达到想象放松状态,以便在长时间不能入睡时调整情绪。
(三)取得的效果及其分析
经过四次的心理指导与临床行为训练之后,咨访关系结束。笔者每周都会通过电话进行随访。在随访中,笔者了解到,从治疗之日起,到笔者结稿之日止,小露再也没有发生过失眠的现象,睡眠得到了很好的改善,主要表现为以下几个方面:
1、很快入睡。小露现在只用十多分钟就可以入睡,这是她从来没有过的。即使在期末考试这段紧张的时间里,很多平时睡眠很好的同学都因焦虑而无法正常入睡,她却仍然能够保持良好的睡眠,很快入睡。
2、中途不再醒来。治疗之后,小露可以一觉睡到天亮。暖气在晚上仍会发出一些声音,甚至于有的时候室友都听到了,她也不会醒来。
3、对声音不再敏感。如今,小露可以伴着声音轻松入睡,即使室友聊天或是看书,她也可以不受干扰。
4、睡眠质量提高。小露觉得每晚都睡得很熟,次日清晨很轻松,睡眠质量明显提高。
5、次日精力充沛。咨询之后,她没有出现过因为睡眠问题而白天心情烦躁、精力不集中的时候。相反,她学习时注意力非常集中,精力充沛,学习效率显著提高。
6、对睡眠充满信心。小露再也没有为自己的睡眠担心过,对睡眠充满了信心。
可见,小露咨询时的所有症状都已消失,她现在的睡眠状况非常好,并且没有再出现失眠的现象,睡眠效率显著提高,治疗效果显效。
 
六、新的失眠观及其应用技术的优势分析
新的失眠观指导下的临床应用技术,从根本上说,也是一种认知行为疗法,即元认知干预技术。那么,元认知干预技术与目前临床上普遍应用的认知行为疗法相比,优势到底在哪?
(一)新的失眠观看到了失眠产生的心理机制。纵观整个对失眠症进行心理治疗的发展过程,不难看出,对失眠原因的分析,多停留在外在的或表面的因素上,比如失眠者具有的特定的易感因素、导致失眠发生的促成因素、使失眠得以持续的长期因素等。然而,失眠者的大脑里到底发生了什么,失眠产生的心理机制到底是什么,他们并不清楚,因此,认知行为疗法治疗失眠症才出现了前面所提到的一些不足。而新的失眠观,使我们第一次真真正正地看到了失眠者的大脑中究竟发生了什么,知道了他的思维是如何运作的。我们了解了这些,也就了解了失眠产生的原因,也就可以采用相应的技术,彻底地治疗失眠症。
(二)新的失眠观指导下的元认知干预技术更注重元认知的指导、监督作用。元认知干预技术在改变失眠者大脑中错误的认知观念和信念、并为其树立正确观念的基础上,加入了大量的元认知(策略性知识或认知策略)的输入与建构。而传统的认知行为疗法只是单纯地为其输入正确的陈述性知识,这样的确可以调整失眠者由错误认知所产生的情绪,并且矫正其行为。但是,一旦因为偶然事件而再次失眠时,情绪相对比较敏感的失眠者,就会不知道应该如何调整自己,很容易形成新的程序性知识,再度失眠。相反,如果其大脑中有大量的策略性知识作指导,那么,他就会很好地调整自己,避免再度失眠的发生。可以说,必要的策略性知识的输入,是使失眠现象彻底根治的关键性因素。
(三)新一代的认知行为疗法,控制了失眠者的思维。新一代的认知行为疗法,用知识解释行为,看到了失眠者大脑中的一系列程序性知识的运行,并且运用临床暗示技术,打破、控制了这些程序性知识。我们控制了失眠者大脑中的程序,也就控制了他的思维,同时也就保证了他在解决认知问题时运用正确的思维。而传统的认知行为疗法,看不到来访者大脑里的知识要素,也就看不到程序性知识这一变量,更无法起到控制思维的效果。
由此可见,只要我们以对失眠者的认知结构分析作为临床诊断和治疗的主要切入点,通过对正确程序性知识的设计和有效输入临床训练,使一种足以导致平静入睡的积极的知识系统达到潜意识地自动运行水平,并且辅之以适当的情绪训练,在只用少数几次临床训练的情况下,便可以彻底地改变其失眠的困扰。可以说,运用新的失眠观指导下的元认知干预技术,是治疗失眠症更快捷更有效更彻底的方法。

 元认知心理干预技术研究所值班信箱:13390021338@163.com

 

 

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